東京矯正歯科学会演題登録フォーム

演題データの登録

*希望発表形式	一般口演症例展示認定医更新用症例報告
*演題名
*抄録ファイル	抄録ファイル（Wordファイル、テキストファイル）を添付してください。（拡張子：.docx, .doc, .txt）

利益相反・同意書について

*利益相反について	有り無し該当しない「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。
*同意書について	・被験者（患者を含む）への十分な説明と同意有り該当しない ※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。 ※ 症例展示、症例報告の方は同意書が必須です。・被験者（患者を含む）の個人情報の保護に関する説明と同意有り該当しない ※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。 ※ 症例展示、症例報告の方は同意書が必須です。
承認番号について（一般口演の方）	一般口演の方（症例展示、症例報告は除く）は、研究倫理審査の承認番号を記載ください。（必須）

*利益相反について

有り無し該当しない

「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。

*同意書について

・被験者（患者を含む）への十分な説明と同意

有り該当しない

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。
※ 症例展示、症例報告の方は同意書が必須です。

・被験者（患者を含む）の個人情報の保護に関する説明と同意

有り該当しない

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。
※ 症例展示、症例報告の方は同意書が必須です。

承認番号について
（一般口演の方）

一般口演の方（症例展示、症例報告は除く）は、研究倫理審査の承認番号を記載ください。（必須）

筆頭発表者データの登録

すべての連絡（受領通知、採択通知等）は、筆頭発表者の所属先、住所、メールアドレスにお送りします。したがって、筆頭発表者に関しては、必ず所属先名、住所、メールアドレスを明記ください。

申込資格は東京矯正歯科学会会員に限ります。
一般口演に関しては演題内容に深く関わった非会員の共同発表者を2名以内に限り許可します。

*筆頭発表者の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
*筆頭発表者のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
*筆頭発表者の所属先	※こちらの所属先が所属先番号1になります大学関係者は大学、学部、教室名を、大学関係者以外の会員は病院名・医院名と地域名を、例えば「○○クリニック（文京区）」のように記入してください。
*筆頭発表者の所属先の郵便番号	※半角数字とハイフンで入力してください（例：○○○-○○○○）
*筆頭発表者の所属先の住所
*筆頭発表者の電話番号	※半角数字とハイフンで入力してください（例：03-○○○○-○○○○）
*メールアドレス	※半角英数字で入力してください

所属先データの入力

上記の所属先番号1以外の所属先が複数ある場合は入力してください。
（）内の数値が所属先番号になります。共同発表者の所属先に利用してください。

大学関係者は大学、学部、教室名を、大学関係者以外の会員は病院名・医院名と地域名を、例えば「○○クリニック（文京区）」のように記入してください。

所属先（所属先番号2）
所属先（所属先番号3）
所属先（所属先番号4）
所属先（所属先番号5）
所属先（所属先番号6）
所属先（所属先番号7）
所属先（所属先番号8）
所属先（所属先番号9）
所属先（所属先番号10）

共同発表者データの入力

共同発表者の氏名（日本語表記、フリガナ）の記入の仕方も、筆頭発表者の記入欄と同じです。15名まで登録できます。

共同発表者1の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者1のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者1の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者1の会員区分	会員非会員
共同発表者2の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者2のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者2の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者2の会員区分	会員非会員
共同発表者3の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者3のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者3の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者3の会員区分	会員非会員
共同発表者4の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者4のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者4の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者4の会員区分	会員非会員
共同発表者5の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者5のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者5の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者5の会員区分	会員非会員
共同発表者6の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者6のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者6の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者6の会員区分	会員非会員
共同発表者7の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者7のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者7の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者7の会員区分	会員非会員
共同発表者8の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者8のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者8の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者8の会員区分	会員非会員
共同発表者9の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者9のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者9の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者9の会員区分	会員非会員
共同発表者10の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者10のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者10の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者10の会員区分	会員非会員
共同発表者11の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者11のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者11の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者11の会員区分	会員非会員
共同発表者12の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者12のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者12の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者12の会員区分	会員非会員
共同発表者13の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者13のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者13の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者13の会員区分	会員非会員
共同発表者14の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者14のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者14の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者14の会員区分	会員非会員
共同発表者15の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者15のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者15の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者15の会員区分	会員非会員

所属先（所属先番号2）
所属先（所属先番号3）
所属先（所属先番号4）
所属先（所属先番号5）
所属先（所属先番号6）
所属先（所属先番号7）
所属先（所属先番号8）
所属先（所属先番号9）
所属先（所属先番号10）

共同発表者1の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者1のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者1の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者1の会員区分	会員非会員
共同発表者2の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者2のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者2の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者2の会員区分	会員非会員
共同発表者3の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者3のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者3の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者3の会員区分	会員非会員
共同発表者4の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者4のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者4の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者4の会員区分	会員非会員
共同発表者5の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者5のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者5の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者5の会員区分	会員非会員
共同発表者6の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者6のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者6の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者6の会員区分	会員非会員
共同発表者7の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者7のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者7の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者7の会員区分	会員非会員
共同発表者8の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者8のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者8の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者8の会員区分	会員非会員
共同発表者9の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者9のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者9の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者9の会員区分	会員非会員
共同発表者10の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者10のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者10の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者10の会員区分	会員非会員
共同発表者11の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者11のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者11の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者11の会員区分	会員非会員
共同発表者12の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者12のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者12の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者12の会員区分	会員非会員
共同発表者13の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者13のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者13の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者13の会員区分	会員非会員
共同発表者14の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者14のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者14の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者14の会員区分	会員非会員
共同発表者15の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者15のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者15の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者15の会員区分	会員非会員

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