第1回ワールドインプラントサミットJAPAN 参加申込フォーム

参加申込について

  • 下記の参加申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。複数名(スタッフ等)で参加する場合もあわせてご入力ください。
  • 参加申込完了後、連絡先メールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが自動送信されます。そちらより参加費の入金手続きをお願いいたします。お支払い方法はクレジットカード決済または銀行振込となっております。
    • こちらの参加申込フォームから送信しただけでは、参加登録完了となりません。参加費のお支払い完了をもって、参加登録完了となります。
    • 自然災害を含む予期せぬ事態による参加キャンセル対応については、慎重に検討した上で、大会ホームページにて告知いたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」と「kokuhoken.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 参加申込フォームから送信後、24時間以内に「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記までご連絡をお願いいたします。

      第1回ワールドインプラントサミットJAPAN 運営事務局
      TEL:03-3947-8761 Mail:congress.wisj@kokuhoken.jp

  • 参加登録期間中に参加申込と参加費のお支払いが完了された方には、サミット開催前に参加章を送付いたします。
    2024年6月第1週中に発送予定でございます。発送が遅れる場合もございますので、ご了承ください。
  • 参加章発送前に領収書をご希望の方は、上記運営事務局までご連絡ください。

参加申込期間・締切について

  • 参加申込締切日:2024年6月10日(月) まで
  • 参加費のお支払い締切日も同日となっております。
  • 2024年6月11日(火)以降のお申込みは、受付できませんので、当日会場でお願いいたします。

参加費

参加区分 10月20日 まで 10月21日 ~
2024年1月22日まで
2024年1月23日 ~
3月22日まで
事前登録
2024年3月23日 ~
6月10日まで
当日参加
歯科医師 25,000円 29,000円 32,000円 36,000円 45,000円
歯科技工士 8,000円 10,000円 12,000円 15,000円 20,000円
歯科衛生士・助手,学生,一般 5,000円 7,000円 8,000円 10,000円 15,000円

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されます。

必須
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須

2. 代表参加者(参加者1)情報

必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
必須
※主たる勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。

3. 送付先・連絡先情報

参加章を郵送させていただきますので、必ず希望送付先の住所を入力してください。
複数の参加者でご登録の場合も、参加章は下記の住所に送付されますのでご注意ください。 異なる住所に送付希望の場合は、別途こちらのご登録いただきますようお願い申し上げます。

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※希望送付先が勤務先の場合は、必ず勤務先名称まで入力してください。
必須
※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。(携帯電話も可)
任意
※ハイフンなしで入力してください。

4. 参加者2~10情報

参加者2情報

必須
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者3情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者4情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者5情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者6情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者7情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者8情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者9情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者10情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
お支払い合計金額:0円