第22回健康咀嚼指導士認定研修会 参加申込フォーム

参加申込について

  • 下記の参加申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 参加申込フォームは、参加者本人が入力してください。代理の方による入力が確認された場合は、受け付けいたしかねます。
    • 参加申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 参加申込完了後、連絡先メールアドレスに「参加申込受付・受講料のご案内」メールが自動送信されます。そちらより受講料(新規入会の方は入会金・初年度会費)のお支払い手続きをお願いいたします。お支払い方法は「クレジットカード決済」と「銀行振込」となっております。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」と「kokuhoken.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 参加申込フォームから送信後、24時間以内に「参加申込受付・受講料のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記までご連絡をお願いいたします。

      日本咀嚼学会事務局
      Mail:gakkai33@kokuhoken.or.jp

  • こちらの参加申込フォームから送信しただけでは、参加登録完了となりません。受講料のお支払い完了をもって、参加登録完了となります。
    • 2022年5月27日(金)17:00 までにお支払いが完了してない場合は、キャンセル扱いとなります。
    • お支払い完了後に参加キャンセルがありましても、参加費の返金は受け付けておりませんのでご了承ください。
  • 2022年5月27日(金)17:00 までに参加申込と受講料のお支払いが完了された方には、事前に開催案内を郵送させていただきます。

参加申込期間・締切について

  • 参加申込・入金締切日:2022年5月27日(金)17:00
    ※多数の申し込みがあった場合、早期に受付終了する可能性がございます。

参加費

●受講対象者
歯科衛生士、保健師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、言語聴覚士、管理栄養士、栄養士、調理師、保育士、介護福祉士、作業療法士、理学療法士、ケアマネージャー、鍼・灸・マッサージ師、教諭、学校保健担当者、歯科医師、医師等の免許を有する者、又は大学病院、総合病院、診療所、福祉・介護施設、学校、役所、各種施設等で2年以上の勤務経験を有し、咀嚼及び健康に関連する診療、指導、相談等に当たっていること。

参加区分 受講料(テスト受講・認定登録料を含む)
日本咀嚼学会 会員の方 11,000円
非会員の方※1 23,000円

全プログラム受講および確認テスト(Webテスト)を合格された方には認定証を付与します。

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「参加申込受付・受講料のご案内」メールが送信されます。

必須
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須

2. 参加者情報

※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。 ※「非会員・入会希望の方」を選択した場合、下記で入会に関する必要事項を入力していだきます。
必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
必須
※無職の場合は「なし」とご記入ください。
必須

3. 送付先・連絡先情報

開催案内を郵送させていただきますので、必ず希望送付先の住所を入力してください。

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※希望送付先が勤務先の場合は、必ず勤務先名称まで入力してください。
必須
※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。(携帯電話も可)

4. 以下にあてはまる場合はチェック願います

※今回テストに合格しても新たな認定番号は付与されません

5. アンケート

よろしければお答えください。

「チラシを見て」を選択した場合は、チラシの入手先を入力してください。
「紹介」を選択した場合は、紹介者を入力してください。
「その他」を選択した場合は、具体的な申込のきっかけを入力してください。

5. 入会申込に関連する情報

参加区分で「非会員・入会希望の方」を選択した方は、入会申込に関連する情報を入力してください。上記と重複する項目もありますが、よろしくお願いいたします。

必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
任意
※既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください。
必須
必須
年卒業(または見込)

勤務先情報

上記の送付先住所と重複するかもしれませんが、こちらは会員情報登録に使用するので、入力をお願いいたします。

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。
必須
※大学の場合には学部,学科,教室までご入力ください。
※主たる勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。
必須
※ハイフンなしで入力してください。
任意
※ハイフンなしで入力してください。
任意

自宅情報

上記の送付先住所と重複するかもしれませんが、こちらは会員情報登録に使用するので、入力をお願いいたします。

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。
必須
※ハイフンなしで入力してください。
任意
※ハイフンなしで入力してください。
任意

その他情報

任意
「その他」を選択した場合は、その他の勤務先種別を入力してください。
お支払い合計金額:0円