近畿東海矯正歯科学会演題登録フォーム

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半角カタカナは文字化けしますので利用しないでください。

演題データの登録

*希望発表形式	学術口演学術展示一般症例展示認定医更新用症例報告
*演題名
*抄録ファイル	抄録ファイル（Wordファイル）を添付してください。（拡張子：.docx, .doc）抄録ファイルはこちらをお使いください。抄録用紙（Wordファイル）
*学術展示の場合の机の有無	希望発表形式が「学術展示」以外の方は「不要」を選択してください。必要不要
*学術展示の場合の電源の有無	希望発表形式が「学術展示」以外の方は「不要」を選択してください。必要不要
*認定医更新用症例報告の場合の症例分類	希望発表形式が「認定医更新用症例報告の場合の症例分類」以外の方は「該当なし」を選択してください。

利益相反・同意書について

*利益相反について	有り無し該当しない「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。
*同意書について	・被験者（患者を含む）への十分な説明と同意有り無し該当しない ※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。・被験者（患者を含む）の個人情報の保護に関する説明と同意有り無し該当しない ※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。
承認番号について（一般口演の方）	学術口演、学術展示でのご発表の方は研究倫理審査の承認番号が必須です。

*利益相反について

有り無し該当しない

「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。

*同意書について

・被験者（患者を含む）への十分な説明と同意

有り無し該当しない

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。

・被験者（患者を含む）の個人情報の保護に関する説明と同意

有り無し該当しない

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。

承認番号について
（一般口演の方）

学術口演、学術展示でのご発表の方は研究倫理審査の承認番号が必須です。

筆頭発表者データの登録

すべての連絡（受領通知、採択通知等）は、筆頭発表者の所属先、住所、メールアドレスにお送りします。したがって、筆頭発表者に関しては、必ず所属先名、住所、メールアドレスを明記ください。

*筆頭発表者の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
*筆頭発表者のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
*筆頭発表者の所属先	※こちらの所属先が所属先番号1になります所属先は、該当する大学名，研究会名を選択してください。いずれにも属さない場合は、府県名を選択してください。所属等不明な点については学会事務局（TEL：03-3947-8891，FAX：03-3947-8341）までお問い合わせください。
*筆頭発表者の所属先の郵便番号	※半角数字とハイフンで入力してください（例：○○○-○○○○）
*筆頭発表者の所属先の住所
*筆頭発表者の電話番号	※半角数字とハイフンで入力してください（例：03-○○○○-○○○○）
*メールアドレス	※半角英数字で入力してください

所属先データの入力

上記の所属先番号1以外の所属先が複数ある場合は入力してください。
（）内の数値が所属先番号になります。共同発表者の所属先に利用してください。

所属先（所属先番号2）
所属先（所属先番号3）
所属先（所属先番号4）
所属先（所属先番号5）
所属先（所属先番号6）
所属先（所属先番号7）
所属先（所属先番号8）
所属先（所属先番号9）
所属先（所属先番号10）

共同発表者データの入力

共同発表者の氏名（日本語表記、フリガナ）の記入の仕方も、筆頭発表者の記入欄と同じです。15名まで登録できます。

共同発表者1の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者1のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者1の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者2の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者2のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者2の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者3の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者3のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者3の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者4の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者4のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者4の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者5の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者5のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者5の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者6の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者6のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者6の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者7の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者7のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者7の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者8の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者8のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者8の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者9の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者9のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者9の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者10の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者10のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者10の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者11の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者11のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者11の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者12の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者12のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者12の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者13の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者13のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者13の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者14の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者14のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者14の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者15の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者15のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者15の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

所属先（所属先番号2）
所属先（所属先番号3）
所属先（所属先番号4）
所属先（所属先番号5）
所属先（所属先番号6）
所属先（所属先番号7）
所属先（所属先番号8）
所属先（所属先番号9）
所属先（所属先番号10）

共同発表者1の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者1のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者1の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者2の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者2のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者2の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者3の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者3のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者3の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者4の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者4のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者4の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者5の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者5のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者5の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者6の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者6のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者6の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者7の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者7のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者7の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者8の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者8のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者8の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者9の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者9のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者9の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者10の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者10のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者10の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者11の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者11のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者11の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者12の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者12のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者12の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者13の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者13のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者13の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者14の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者14のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者14の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
共同発表者15の氏名	※日本語表記、「全角」のみ姓：　名：
共同発表者15のフリガナ	※「全角・カタカナ」のみ姓：　名：
共同発表者15の所属先番号	※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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