第68回近畿東海矯正歯科学会学術大会・総会 演題登録フォーム

演題データの登録

※「学術展示」「認定医更新用症例報告」を選択した場合は、追加の選択項目があります。
必須
※抄録テンプレートを利用してWordファイルを添付してください。 ※10MB以内。拡張子:.docx
※希望発表形式が「学術展示」の方は有無を選択してください。
※希望発表形式が「学術展示」の方は有無を選択してください。
必須
※希望発表形式が「認定医更新用症例報告」の方は選択してください。

利益相反・同意書について

※「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。
必須
※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。
※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。
任意
※学術口演、学術展示でのご発表の方は研究倫理審査の承認番号が必須です。

筆頭発表者データの登録

すべての連絡(受領通知、採択通知等)は、筆頭発表者の所属先、住所にお送りします。したがって、筆頭発表者に関しては、必ず所属先名、住所を明記ください。

必須
※日本語表記、「全角」のみ。
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※こちらの所属先が所属先番号1になります。
必須
※所属先は、該当する大学名,研究会名を選択してください。いずれにも属さない場合は、府県名を選択してください。所属等不明な点については学会事務局(TEL:03-3947-8891,FAX:03-3947-8341)までお問い合わせください。
必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
※番地、マンション名まで入力してください。
必須
※ハイフンなしで入力してください。
必須
※登録完了メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。

所属先データの入力

上記の所属先番号1以外の所属先が複数ある場合は入力してください。
()内の数値が所属先番号になります。共同発表者の所属先に利用してください。

任意
任意
任意
任意
任意
任意
任意
任意
任意

共同発表者データの入力

共同発表者の氏名(日本語表記、フリガナ)の記入の仕方も、筆頭発表者の記入欄と同じです。9名まで登録できます。

共同発表者1情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者2情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者3情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者4情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者5情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者6情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者7情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者8情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。

共同発表者9情報

任意
※お名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください。