日本小児歯科学会

単年度会員入会申込フォーム

単年度会員入会申込について

  1. 下記の単年度会員入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 単年度会員入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  2. 単年度会員入会申込完了後、連絡先メールアドレスに「単年度会員入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが自動送信されます。そちらより入会金・年会費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 単年度会員入会申込フォームから送信後、24時間以内に「単年度会員入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  3. 単年度会員入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    「単年度会員入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されます

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

本人情報

セイ
メイ

既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください

勤務先情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

大学の場合には学部,学科,教室までご入力ください。
主たる勤務先がない方(休職中・フリーランス等)の場合は、「なし」と入力して構いません。

○○大学歯学部△△教室

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

その他情報

上記で「その他」を選択した場合、職種を入力してください

上記で「その他」を選択した場合、勤務先種別を入力してください