日本歯周病学会

学生会員用入会申込フォーム

入会申込について

  1. こちらは、学生会員用の入会申込フォームとなっております。正会員・準会員の種別で入会申込希望の方は、こちらの正会員・準会員用入会申込フォームよりお願いいたします。
  2. 下記の入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 入会申込フォームの途中で学生証ファイルのアップロードが必要になりますので、ご用意しておいてください。
    • 入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  3. 入会申込完了後、連絡先メールアドレスに「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが自動送信されます。そちらより初年度年会費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 入会申込フォームから送信後、24時間以内に「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  4. 入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されます
注意)iColud、Gmail利用の場合、自動返信メールが届かない場合がございます。

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

本人情報

セイ
メイ

既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください

送付される学生証については、以下の点にご注意ください。
・明るく鮮明な写真
・ファイル形式は「jpg」、ファイルサイズは5MBまででお願いいたします。

自宅情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

その他情報

次年度以降の年会費は、郵便振込用紙にて請求いたします。
次年度以降の年会費の支払いを銀行口座からの引落で希望する場合は、自動送信される「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールをご参照ください。