日本ヘリコバクター学会 認定資格申請フォーム

申請について

  • 下記の申請フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 申請フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
    • 各申請に必要な書類は、PDFまたはZipファイルでのアップロードが必要です。事前に指定ファイルをご準備の上、下記より手続きしてください。
      • ヘリコバクター感染症・上部消化管認定医 新規：医師免許証写
      • ヘリコバクター感染症・上部消化管認定医 更新：参加証明
      • 施設新規：認定証写・診療体制を証明する資料

現在は「認定医新規」・「認定医更新」の申請を受け付けております。

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「申請受付」メールが送信されます。

必須
※iColud、Gmail利用の場合、自動返信メールが届かない場合がございますので、極力使用を控えてください。
※「申請受付」メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。24時間以内に「申請受付」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
必須

2. 申請者情報

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※正しく入力されているかご確認ください。
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※入力後に住所が自動入力されます。
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必須
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※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。（携帯電話も可）
※現在は「認定医新規」・「認定医更新」の申請を受け付けております。
申請者 生年月日： 必須
西暦
年
月
日
必須
※医師免許証の写し（PDFファイル）をアップロード願います。
※ファイル名は「姓名_医師免許証.pdf」のように名前へリネームしてください。（例：田中太郎_医師免許証.pdf）
※20MB以内。拡張子：.pdf
必須
※履歴書・学歴を入力してください。
必須
※職歴を入力してください。
※申請書類一式をまとめた圧縮ファイル（Zip方式）、又はPDFファイルをアップロード願います。
※ファイル名は「姓名_認定医新規.zip（.pdf）」のように名前へリネームしてください。（例：田中太郎_認定医新規.zip）
※20MB以内。拡張子：.zip，.pdf
任意
※除菌実績（経験年数や症例数等）を入力してください。
申請者 生年月日： 必須
西暦
年
月
日
※必ず2つ以上チェックを入れてください。 ※１．～５．（学術集会）から1つはチェックが必須です。 ※認定更新時所定の年齢（65歳以上）を超える者については、学術集会１回以上あるいは教育講演会１回以上の参加で更新ができます。
※学術集会参加の証明書をまとめた圧縮ファイル（Zip方式）、又はPDFファイルをアップロード願います。
※ファイル名は「姓名_学術集会参加証明書.zip（.pdf）」のように名前へリネームしてください。（例：田中太郎_学術集会参加証明書.zip）
※20MB以内。拡張子：.zip，.pdf
任意

1. 申請施設情報

必須
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※入力後に住所が自動入力されます。
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必須
必須
※ハイフンなしで入力してください。
必須
※「掲載を希望する」を選択した場合は、掲載希望のURLを入力してください。
必須
※掲載を希望するホームページのURLを入力してください。
必須

2. 認定医情報

１）認定施設代表常勤医師（連絡担当者）

必須
必須
認定取得年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年4月1日」か「◯◯年11月1日」を入力してください。
有効期限年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年3月31日」か「◯◯年10月31日」を入力してください。
必須
必須
必須

２）その他の認定医（代表常勤医師以外の認定医がいる場合は入力してください）

任意
※氏名を入力すると必要事項が表示されます。
必須
認定取得年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年4月1日」か「◯◯年11月1日」を入力してください。
有効期限年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年3月31日」か「◯◯年10月31日」を入力してください。
必須
必須
任意
※氏名を入力すると必要事項が表示されます。
必須
認定取得年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年4月1日」か「◯◯年11月1日」を入力してください。
有効期限年月日： 必須
西暦
年
月
日
※「◯◯年3月31日」か「◯◯年10月31日」を入力してください。
必須
必須

３）施設の診療体制

４）添付書類

※2つの書類をまとめた圧縮ファイル（Zip方式）、又はPDFファイルをアップロード願います。
※ファイル名は「施設名_認定施設申請.zip（.pdf）」のように名前へリネームしてください。（例：◯◯医院_認定施設申請.zip）
※20MB以内。拡張子：.zip，.pdf

５）認定証について