「認定医・専門医のいる施設」更新申請用フォーム

こちらは「認定医・専門医を探す」へ掲載済みの施設情報の更新・変更用申請フォームです。

認定医・専門医を探す

上記にまだ掲載されていない施設の場合は、新規申請用フォームよりお願いいたします。

学会ホームページへの公開については、院長または所属長の承諾を得てください。

1. 申請者情報

申請者情報は在籍の確認用で公開されません。

登録されてる医療機関の名称：

必須

※現在「認定医・専門医を探す」に掲載されている施設名を入力（コピー＆ペースト）してください。

お名前　姓：

必須

お名前　名：

必須

申請者電話番号：

必須

※日中連絡が取れる半角数字とハイフンで入力してください。（携帯電話も可）

メールアドレス：

必須

※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。

確認のためもう一度：

必須

2. 医療機関情報

現在掲載中の施設の基本情報（「施設名」「施設住所」「施設電話番号」等）に変更がありましたら、「変更あり」を選択してください。ない場合は、「変更なし」を選択して、3. 医療機関の詳細情報に進んでください。

必須 掲載中の施設の基本情報（「施設名」「施設住所」「施設電話番号」等）の変更の有無：

変更あり

変更なし

変更の有り無しに関わらず、全ての情報を入力してください。今回申請された情報に変更させていただきます。

医療機関の名称：

必須

※主たるもの1施設を入力してください。

郵便番号：

必須

※入力後に住所が自動入力されます。

都道府県：

必須

市区町村：

必須

丁目番地以下：

必須

※マンション名や部屋番号がある場合は、必ず入力してください。

電話番号：

必須

※半角数字とハイフンで入力してください。

ホームページURL：

任意

※ホームページがある場合は入力してください。任意ではありますが、可能な限り入力をお願いいたします。

「認定医・専門医のいる施設」更新申請用フォーム

1. 申請者情報

2. 医療機関情報

変更の有り無しに関わらず、全ての情報を入力してください。今回申請された情報に変更させていただきます。

3. 医療機関の詳細情報

変更の有り無しに関わらず、該当する全ての区分にチェックを入れてください。今回申請された情報に変更させていただきます。