「認定医・専門医のいる施設」新規登録申請用フォーム

こちらは「認定医・専門医を探す」へ新規に掲載用の施設情報申請フォームです。

すでに、掲載されている施設の場合は、更新申請用フォームよりお願いいたします。

学会ホームページへの公開については、院長または所属長の承諾を得てください。

1. 申請者情報

申請者情報は在籍の確認用で公開されません。

お名前　姓：

必須

お名前　名：

必須

申請者電話番号：

必須

※日中連絡が取れる半角数字とハイフンで入力してください。（携帯電話も可）

メールアドレス：

必須

※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。

確認のためもう一度：

必須

医療機関の名称：

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※主たるもの1施設を入力してください。

郵便番号：

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※入力後に住所が自動入力されます。

都道府県：

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市区町村：

必須

丁目番地以下：

必須

※マンション名や部屋番号がある場合は、必ず入力してください。

電話番号：

必須

※半角数字とハイフンで入力してください。

ホームページURL：

任意

※ホームページがある場合は入力してください。任意ではありますが、可能な限り入力をお願いいたします。