日本アンチエイジング歯科学会創立20周年記念学術大会 参加申込フォーム

参加申込について

  • 下記の参加申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。複数名(スタッフ等)で参加する場合もあわせてご入力ください。
  • 参加申込完了後、連絡先メールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが自動送信されます。そちらより参加費の入金手続きをお願いいたします。お支払い方法はクレジットカード決済または銀行振込となっております。
    • こちらの参加申込フォームから送信しただけでは、参加登録完了となりません。参加費のお支払い完了をもって、参加登録完了となります。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」と「kokuhoken.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 参加申込フォームから送信後、24時間以内に「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記までご連絡をお願いいたします。

      日本アンチエイジング歯科学会創立20周年記念学術大会 運営事務局
      TEL:03-3947-8761 Mail:jsda20@kokuhoken.jp

  • 参加登録期間中に参加申込と参加費のお支払いが完了された方には、参加証を送付いたします。
  • 参加証発送前に領収書をご希望の方は、上記運営事務局までご連絡ください。

参加申込期間・締切について

  • 早期参加登録受付期間: ~ 2025年5月30日(金)12:00 まで
  • 直前参加登録受付期間:2025年5月30日(金) ~ 2025年7月31日(木)12:00 まで
  • 入金手続きの完了締め切りも、各受付期間と同様となっております。
  • 入金後のキャンセルにつきましては、参加費はお返しできません。

参加費

参加区分 早期登録(5月30日まで) 直前登録(7月31日まで) 当日参加(8月1日以降)
会員 医師・歯科医師 19,000円 22,000円 25,000円
会員 コデンタル 7,000円 9,000円 11,000円
非会員 医師・歯科医師 22,000円 25,000円 27,000円
非会員 コデンタル 8,000円 10,000円 12,000円
研修医・学生※1 5,000円
懇親会費(全ての区分) 20,000円

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されます。

必須
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須

2. 代表参加者(参加者1)情報

必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
必須
※主たる勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。

3. 送付先・連絡先情報

参加証を郵送させていただきますので、必ず希望送付先の住所を入力してください。
複数の参加者でご登録の場合も、参加証は下記の住所に送付されますのでご注意ください。 異なる住所に送付希望の場合は、別途にご登録いただきますようお願い申し上げます。

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※希望送付先が勤務先の場合は、必ず勤務先名称まで入力してください。
必須
※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。(携帯電話も可)
任意
※ハイフンなしで入力してください。

4. 参加者2~10情報

参加者2情報

必須
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者3情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者4情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者5情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者6情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者7情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
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※正しく入力されているかご確認ください。
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※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者8情報

任意
※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
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※正しく入力されているかご確認ください。
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※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者9情報

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※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
任意
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※正しく入力されているかご確認ください。
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※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

参加者10情報

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※各参加者のお名前を入力すると必要事項が表示されます。
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※正しく入力されているかご確認ください。
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※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。
お支払い合計金額:0円