日本歯科保存学会 認定資格申請フォーム

申請について

  • 下記の申請フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 申請フォームは、参加者本人が入力してください。代理の方による入力が確認された場合は、受け付けいたしかねます。
    • 申請フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 申請完了後、連絡先メールアドレスに「申請受付・申請費用のご案内」メールが自動送信されます。申請費用が発生する場合は、そちらより申請費用のお支払い手続きをお願いいたします。お支払い方法はクレジットカード決済と銀行振込となっております。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」と「kokuhoken.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 支払いの際には申請費用とは別にオンライン決済システム利用料がかかります。
    • 申請フォームから送信後、24時間以内に「申請受付・申請費用のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記からご連絡をお願いいたします。

      日本歯科保存学会事務局

認定制度 申請料等一覧表

認定資格 申請項目 費用
認定医 新規申請料（10,000円）ならびに受験料（20,000円） 30,000円
上級医 新規申請料（10,000円）ならびに受験料（30,000円） 40,000円

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「申請受付・申請費用のご案内」メールが送信されます。

必須
※iColud、Gmail利用の場合、自動返信メールが届かない場合がございますので、極力使用を控えてください。
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。24時間以内にご案内メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
必須

2. 申請者情報

必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
必須
必須
※所属機関がない場合、「なし」と入力願います。
※記載した所属名で、日本歯科保存学会のホームページに掲載いたします。
※選択した区分の申請費用が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。 ※「上級医新規（40,000円）」を選択した場合は、追加で入力する情報が表示されます。
必須
必須
必須
※お手持ちの認定証の有効期限日を＋５年した日時を入力してください。

3. アップロードファイル

※申請書類一式をまとめた圧縮ファイル（Zip方式）をアップロード願います。
※ファイル名は「姓名_資格名新規.zip」のように名前へリネームしてください。（例：歯周太郎_認定医新規.zip）
※20MB以内。拡張子：.zip
お支払い合計金額：0円