日本臨床歯周病学会 退会フォーム
退会について
本会の会計年度は4月1日~3月31日となっており、年度途中に退会された場合でも、当該年度末までの年会費はご納入いただく必要がございますのでご了承ください。
お名前 姓:
必須
お名前 名:
必須
フリガナ セイ:
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
フリガナ メイ:
必須
会員番号:
任意
メールアドレス:
必須
※ご返信メールが届くため、必ず正しいメールアドレスをご入力ください。
確認のためもう一度:
必須
ご登録の都道府県:
必須
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※同姓同名の方との誤りを防ぐため、ご登録の都道府県をご入力ください。
退会希望日:
必須
本フォーム送信日
学会会計年度末(3月31日)
※退会希望日を遡ることは出来ませんのでご了承ください。
退会理由:
必須
学会の魅力を感じなかった
学会年会費が見合わなかった
認定資格の取得をあきらめた
健康上の都合
その他
※「その他」を選択した場合は、表示されます「その他の理由」をご入力ください。
その他の理由:
必須
※上記で「その他」を選択した方は、「その他の理由」をご入力ください。
通信欄:
任意
上記の内容で申請する