2022 AAP / JACP / JSP Meeting Perio Samurai Night 参加申込フォーム

参加申込について

  • 下記の参加申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 参加申込フォームは、参加者本人が入力してください。代理の方による入力が確認された場合は、受け付けいたしかねます。
    • 参加申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 参加申込完了後、連絡先メールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが自動送信されます。そちらより参加費のお支払い手続きをお願いいたします。お支払い方法はクレジットカード決済となっております。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 支払いの際には参加費とは別にオンライン決済システム利用料がかかります。
    • 参加申込フォームから送信後、24時間以内に「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、学会事務局(電話:03-3947-8891 / メールアドレス:gakkai21@kokuhoken.or.jp)までご連絡いただければ幸いです。
  • こちらの参加申込フォームから送信しただけでは、参加登録完了となりません。参加費のお支払い完了をもって、参加登録完了となります。
    • 2022年10月10日(月・祝)までにお支払いが完了してない場合は、キャンセル扱いとなります。
    • お支払い完了後に参加キャンセルがありましても、参加費の返金は受け付けておりませんのでご了承ください。

参加申込期間・締切について

  • 参加申込締切日:10月10日(月・祝) ※延長しました
  • 定員になり次第、受付終了いたします。当日受付は予定しておりません。

参加費

参加区分 参加登録費
一律 10,000円

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されます。

必須
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須

2. 参加者情報

必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須

該当する所属学会を選択してください(複数選択可)

必須
※上記で「学会員同伴者」を選択した方は、学会員氏名を入力してください。
任意
必須
※主たる勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。

3. 連絡先情報

必須
※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※勤務先の場合は、必ず勤務先名称まで入力してください。
必須
※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。(携帯電話も可)
任意
※ハイフンなしで入力してください。
お支払い合計金額:0円