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学術大会

演題登録フォーム

  • *が付いている項目は必須入力です。
  • 半角カタカナは文字化けしますので利用しないでください。

演題データの登録

*希望発表形式

     

*演題名
*抄録ファイル

抄録ファイル(Wordファイル、テキストファイル)を添付してください。
(拡張子:.docx, .doc, .txt)

利益相反・同意書について

*利益相反について

     

「有り」の場合は、関連する企業・団体との経済的利害関係や産学連携活動等について具体的に記載してください。

*同意書について

・被験者(患者を含む)への十分な説明と同意

     

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。

・被験者(患者を含む)の個人情報の保護に関する説明と同意

     

※「有り」の場合、説明文書と同意書の提出を求めることがあります。

承認番号について
(一般口演の方)

一般口演の方(症例展示、症例報告は除く)で、研究倫理審査の承認番号をお持ちの方は番号を記載ください。今回は任意ですが、数年以内に必須項目とする予定ですので、お含みおきください。

筆頭発表者データの登録

すべての連絡(受領通知、採択通知等)は、筆頭発表者の所属先、住所、メールアドレスにお送りします。したがって、筆頭発表者に関しては、必ず所属先名、住所、メールアドレスを明記ください。

*筆頭発表者の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
*筆頭発表者の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
*筆頭発表者の
所属先

※こちらの所属先が所属先番号1になります

大学関係者は大学、学部、教室名を、大学関係者以外の会員は病院名・医院名と地域名を、例えば「○○クリニック(文京区)」のように記入してください。

*筆頭発表者の所属先の郵便番号

※半角数字とハイフンで入力してください(例:○○○-○○○○)

*筆頭発表者の所属先の住所
*筆頭発表者の
電話番号

※半角数字とハイフンで入力してください(例:03-○○○○-○○○○)

*メールアドレス

※半角英数字で入力してください

所属先データの入力

上記の所属先番号1以外の所属先が複数ある場合は入力してください。
()内の数値が所属先番号になります。共同発表者の所属先に利用してください。

大学関係者は大学、学部、教室名を、大学関係者以外の会員は病院名・医院名と地域名を、例えば「○○クリニック(文京区)」のように記入してください。

所属先
(所属先番号2)
所属先
(所属先番号3)
所属先
(所属先番号4)
所属先
(所属先番号5)
所属先
(所属先番号6)
所属先
(所属先番号7)
所属先
(所属先番号8)
所属先
(所属先番号9)
所属先
(所属先番号10)

共同発表者データの入力

共同発表者の氏名(日本語表記、フリガナ)の記入の仕方も、筆頭発表者の記入欄と同じです。15名まで登録できます。

共同発表者1の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者1の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者1の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者2の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者2の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者2の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者3の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者3の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者3の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者4の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者4の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者4の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者5の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者5の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者5の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者6の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者6の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者6の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者7の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者7の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者7の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者8の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者8の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者8の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者9の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者9の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者9の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者10の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者10の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者10の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者11の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者11の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者11の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者12の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者12の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者12の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者13の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者13の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者13の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者14の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者14の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者14の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください

         
         
共同発表者15の氏名

※日本語表記、「全角」のみ

姓:  名:
共同発表者15の
フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ

姓:  名:
共同発表者15の
所属先番号

※該当する所属先番号全てにチェックを入れてください