一般社団法人 日本障害者歯科学会

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「認定医のいる施設」および「口腔保健(歯科)センター」新規登録用申請フォーム

「認定医のいる施設」および「口腔保健(歯科)センター」新規登録用申請フォーム
  • 学会ホームページへの公開については、院長または所属長の承諾を得てください。
  • 必須が付いている項目は必須入力です。
  • 半角カタカナは文字化けしますので利用しないでください。
申請者情報
  • 申請者情報は在籍の確認用で公開されません。
※「認定医のいる施設」掲載希望の場合には、
指導医または認定医の氏名を入力してください

※半角英数字で入力してください
※半角数字とハイフンで入力してください(例:03-○○○○-○○○○)
申請区分

医療機関情報
  • 医療機関の名称(主たるもの1施設)は、申請した認定医1名につき主たるもの1施設を記載してください。
  • 診療科ごとではなく、医療機関全体として記載してください。
  • FAX番号は確認用で公開されません。
  • ホームページURLは、施設の詳細を調べる手段として掲載します。
※主たるもの1施設
※半角数字とハイフンで入力してください(例:○○○-○○○○)
※半角数字とハイフンで入力してください(例:03-○○○○-○○○○)
※半角数字とハイフンで入力してください(例:03-○○○○-○○○○)
※半角英数字で入力してください。ない場合には未記入にしてください。
実施項目
  • 実施してる項目にチェックを入れてください。
在籍項目
  • 該当する項目にチェックを入れてください。
  • 指導歯科衛生士,認定歯科衛生士(障害者歯科)の氏名は在籍の確認用で、公開されません。