OJ 年次ミーティング 2019 参加申込フォーム

事前参加登録は締め切りました。
今後は当日会場にて受付お願いいたします。

参加申込について

下記の参加申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
- 参加申込フォームは、参加者本人が入力してください。代理の方による入力が確認された場合は、受け付けいたしかねます。
- 参加申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
参加申込完了後、連絡先メールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが自動送信されます。そちらより参加費のお支払い手続きをお願いいたします。お支払い方法はクレジットカード決済となっております。
- フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
- 参加申込フォームから送信後、24時間以内に「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記までご連絡をお願いいたします。
  （一財）口腔保健協会コンベンション事業部
  TEL：03-3947-8761　Mail：gakkai48@kokuhoken.or.jp
こちらの参加申込フォームから送信しただけでは、参加登録完了となりません。参加費のお支払い完了をもって、参加登録完了となります。
- 2019年7月10日（水）までにお支払いが完了してない場合は、キャンセル扱いとなります。
- お支払い完了後に参加キャンセルがありましても、参加費の返金は受け付けておりませんのでご了承ください。
2019年7月10日（水）までに参加申込と参加費のお支払いが完了された方には、事前に参加章（兼・領収書）を郵送させていただきます。

参加申込期間・締切について

参加申込締切日：2019年7月10日（水）　※延長しました

7月11日（木）以降のお申込みは、受付できませんので、当日会場でお願いいたします。

OJ 年次ミーティング 2019 参加費

会員区分	事前登録参加費（7/10 まで）	当日登録参加費（7/11 以降）
会員　開業医	20,000円	25,000円
会員　勤務医	15,000円	20,000円
非会員　歯科医師	25,000円	30,000円
歯科技工士・歯科衛生士 ※1	3,000円	5,000円
学生・大学院生	3,000円	5,000円
懇親会参加費（一律） ※2	6,000円

※1 本大会に参加される歯科技工士・歯科衛生士の方は、入会金・年会費（初年度分）無料でOJにご入会いただけます。

※2 懇親会は、2019年7月20日（土）です。

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「参加申込受付・参加費のご案内」メールが送信されます

必須メールアドレス: ※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須確認のためもう一度

2. 参加者情報

必須お名前

必須フリガナ

※正しく入力されているかご確認ください

必須会員区分

会員　開業医（20,000円）　会員　勤務医（15,000円）
非会員　歯科医師（25,000円）
歯科技工士・歯科衛生士（3,000円）　学生・大学院生（3,000円）

※選択した区分の参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

必須懇親会参加

参加する（6,000円）　参加しない（0円）

※「参加する」を選択すると参加費が自動的に計算されますので間違いがないかご確認ください。

必須OJへの入会希望

希望する　希望しない

※OJ 未入会の方はご選択ください。 ※年次ミーティングにご参加される歯科技工士・歯科衛生士の方は、ミーティング当日に入会金・年会費（初年度分）無料で OJ にご入会いただけます。

必須勤務先名称

※参加章に明記させていだきます。主たる勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。

3. 送付先・連絡先情報

参加章（兼・領収書）を郵送させていただきますので、必ず希望送付先の住所を入力してください。

必須郵便番号

必須ご住所

都道府県
市区町村
丁目番地

必須電話番号

※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。例：0339478761（携帯電話も可）

FAX番号

※ハイフンなしで入力してください。例：0339478341

参加費金額

0円