日本歯科技工学会

入会申込フォーム

入会申込について

  1. 下記の入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  2. 入会申込完了後、連絡先メールアドレスに「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが自動送信されます。そちらより入会金・初年度年会費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 入会申込フォームから送信後、1週間以内に「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  3. 入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。
  4. 1月1日以降に入金された場合は、4月1日(次年度)付け入会となります。
  5. 勤務先を変更または退職された場合は速やかに事務局(gakkai6@kokuhoken.or.jp)までご連絡いただきますようお願いします。
  6. 個人情報については事務局にて厳重に管理します。

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されます。
確実にメールが届くアドレスを入力してください。

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

本人情報

セイ
メイ

連絡先情報

連絡先情報が「勤務先」か「ご自宅」かどうか選択してください

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

連絡先情報区分がご自宅の方も勤務先名称は入力してください。
勤務先がない場合は、「なし」と入力してください。

○○大学歯学部△△教室
03-1234-5678
03-1234-5678

その他情報

上記で「その他」を選択した場合、職種を入力してください

次年度以降の年会費は、郵便振込用紙にて請求いたします。
次年度以降の年会費の支払いを、銀行口座からの引落で希望する場合は、下記にチェックを入れてください。
銀行口座引落の申込書を郵送いたします。