日本レーザー歯学会

入会申込フォーム

入会申込について

  1. 下記の入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  2. 入会申込フォーム送信完了後、連絡先メールアドレスに「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが自動送信されます。そちらより入会金・初年度年会費の入金手続きをお願いいたします。

    ご注意:入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    ご注意:「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。

    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 入会申込フォームから送信後、24時間以内に「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  3. ご入金いただいた日付が入会日となります。
    (3月1日~3月31日にご入金いただいた場合、入会日は4月1日とさせていただきます。入金日での入会をご希望の先生は、「その他情報」の通信欄にその旨ご記入ください。)
  4. 学会から会員の皆様への適事の情報伝達のため、電子メールを利用することがございます。その際、登録連絡先メールアドレス宛に配信させていただきますことを、あらかじめご了承ください。

会費(年間)について

  • (2022年度より)一般会員 12,000円(入会金は別途 1,000円)
  • 学生会員 4,000円(入会金は別途 1,000円)
    (大学院生・大学院研究生・学部学生。社会人大学院生やパートタイムの学生は対象外)
  • 準会員 4,000円(入会金は別途 1,000円)(歯科衛生士,歯科技工士等)
  • 賛助会員 30,000円(入会金は別途 10,000円)
  • 購読会員 9,000円(入会金は別途 1,000円)

なお、学生会員・賛助会員・購読会員の入会希望につきましてはその旨事務局にご連絡下さい。

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されます

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

上記の連絡先メールアドレスが「勤務先」か「ご自宅」かどうか選択してください

本人情報

学生会員は入金後に在学証明書を提出していただきます
在学証明書はこちらからダウンロードいただき、本会事務局にお送りください。

セイ
メイ

既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください

○○大学歯学部
年卒業(または見込)

勤務先情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

大学の場合には学部,学科,教室までご入力ください。
主たる勤務先がない方(休職中・フリーランス等)の場合は、「なし」と入力して構いません。

○○大学歯学部△△教室
03-1234-5678
03-1234-5678

連絡先メールアドレスが「ご自宅」の方は、勤務先メールアドレスをご入力ください

test@example.com
入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

ご自宅情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階
03-1234-5678
03-1234-5678

連絡先メールアドレスが「勤務先」の方は、ご自宅メールアドレスをご入力ください

test@example.com
入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

その他情報

上記で「その他」を選択した場合、職種を入力してください

上記で「その他」を選択した場合、勤務先種別を入力してください

入会申請にあたり、ご紹介いただいた方がいらっしゃいましたらご記入ください

よければ入会動機をご記入ください

次年度以降の年会費は、郵便振込用紙にて請求いたします。
次年度以降の年会費の支払いを銀行口座からの引落で希望する場合は、自動送信される「入会金・初年度年会費のご案内」メールをご参照ください。