日本歯科麻酔学会

入会申込フォーム

入会申込について

  1. 下記の入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 学生会員希望の方は、入会申込フォームの途中で、学生証コピーファイルのアップロードが必要になりますので、ご用意しておいてください。
    • 入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  2. 入会申込完了後、連絡先メールアドレスに「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが自動送信されます。そちらより入会金・初年度年会費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 入会申込フォームから送信後、24時間以内に「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  3. 入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    「入会申込フォーム送信内容・入金のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されます

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

上記の連絡先メールアドレスが「勤務先」か「ご自宅」かどうか選択してください

本人情報

正会員は、区分1(歯科医師又は医師)、区分2(歯科医師、医師以外の研究者)、
区分3(歯科医師、医師以外の医療従事者 ※歯科衛生士、看護師 等)となっております。

セイ
メイ

既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください

○○大学歯学部
年卒業(または見込)

学生会員希望の方は学生証コピーが必要になります。
ファイル形式は「jpg」、ファイルサイズは5MBまででお願いいたします。

勤務先情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

大学の場合には学部,学科,教室までご入力ください。
主たる勤務先がない方(休職中・フリーランス等)の場合は、「なし」と入力して構いません。

○○大学歯学部△△教室

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

連絡先メールアドレスが「ご自宅」の方は、勤務先メールアドレスをご入力ください

test@example.com
入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

ご自宅情報

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください。

1-2-3 新宿中央ビルディング 13階

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください

03-1234-5678

連絡先メールアドレスが「勤務先」の方は、ご自宅メールアドレスをご入力ください

test@example.com
入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください

その他情報

上記で「その他」を選択した場合、職種を入力してください

上記で「その他」を選択した場合、勤務先種別を入力してください

次年度以降の年会費は、郵便振込用紙にて請求いたします。
次年度以降の年会費の支払いを銀行口座からの引落で希望する場合は、自動送信される「入会金・初年度年会費のご案内」メールをご参照ください。

入会にあたっては個人情報をお預かりすることとなります。
以下の個人情報保護に関する規則を確認後、「同意する」にチェックを付け「入力内容の確認する」ボタンを押して確認画面へお進みください。

個人情報保護に関する規則