2018 AAP / CAP / JACP / JSP Meeting
Perio Samurai Night

参加申込フォーム

参加申込について

  • 下記の参加申込フォームへの必要事項ご入力を経て、送信願います。
    • 最大8名様までのお申込みが可能となっております。
    • 「参加申込フォーム」への入力ミス等には、十分にご注意願います。入力ミスによって生じる不都合について、本学会では対応が叶わぬこと、ご容赦願います。
  • 「参加申込フォーム」の送信後に、入力いただいた連絡先メールアドレスへ 『参加申込完了・参加費のご案内』 メールが自動送信されます。
    受信なさったメール記載の入金手続きフォームURLにアクセスいただき、参加費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定によって、自動返信メールが届かない場合があります。お手数ではございますが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」 からのメール受信許可などのご対応をお願いいたします。
    • 「参加申込フォーム」の送信後、24時間を経て『参加申込完了・参加費のご案内』 メールの着信を確認できない場合には、お手数をお掛けいたしますが、学会事務局(電話:03-3947-8891 / メールアドレス:gakkai21@kokuhoken.or.jp)までご連絡いただければ幸いです。
  • 「参加申込フォーム」の送信のみでは、参加登録完了となりませんので、十分にご注意ください。参加費の入金をもって、参加登録完了となります。

参加費について

  • 参加費:1名あたり5,000円(別途、決済システム利用料がかかります)
  • 入金方法はクレジットカード決済および銀行振込となっております。
  • 参加者は、学会員および同伴者に限ります。
  • 参加者情報の入力は、最大8名様までのお申込みが可能となっており、併せて8名様までの決済ができます。

申込期間について

  • 申込締切日:2018年8月31日(金)17:00 まで
  • 2018年8月31日(金)17:00 以降は、当日会場にて受付をおこなってください。
  • 定員制です。お席に限りがありますので、お早めにお申込みください。
  • ご入金を経て、申込者のご事情によって不参加に至る場合が生じましても、参加費の返金につきましては対応いたしかねますこと、何卒ご容赦願います。

参加申込者(参加者1)情報

こちらのメールアドレスに『参加申込完了・参加費のご案内』メールが送信されます

test@example.com
メールアドレスの入力ミスが多くなっておりますので、一度ご確認ください
セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください(複数選択可)

上記で「学会員同伴者」を選択した方は、学会員氏名を入力してください

入力後に住所が自動入力されます

170-0003
新宿区西新宿

ビル名、部屋番号等は、省略せずに入力してください

1-2-3 新宿中央ビル 4階
03-1234-5678
03-1234-5678

参加者2~8情報

参加申込者(参加者1)以外の参加者(同伴者)がいる場合は入力してください。

参加者2

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者3

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者4

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者5

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者6

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者7

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください

参加者8

セイ
メイ

該当する所属学会を選択してください

参加申込者(参加者1)の方と医院先・住所が異なる場合は医院名と住所を入力してください