日本老年歯科医学会 入会申込フォーム

入会申込について

  • 下記の入会申込フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    入会申込フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 入会申込完了後、連絡先メールアドレスに「入会金・初年度年会費のご案内」メールが自動送信されます。そちらより入会金・初年度年会費の入金手続きをお願いいたします。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 入会申込フォームから送信後、24時間以内に「入会金・初年度年会費のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、本会事務局までご連絡をお願いいたします。
  • 入会申込フォームから送信しただけでは、入会となりません。
    「入会金・初年度年会費のご案内」メールの内容を確認し、入会金・年会費の入金をもって、入会となります。
  • ご入金頂いた日付が入会日となります。
  • 1月1日以降に入金された場合は、4月1日(次年度)付け入会となります。
    入金された方は、本年度内につきましても学術大会の演題登録および参加登録に限り、会員の扱いとなります。
  • 会員資格は、毎年4月1日に自動継続となります。
    退会を希望される場合は年度末(3月31日)までに学会事務局までお申し出ください。

連絡先メールアドレス

必須
※こちらのメールアドレスに申込受付・入金のご案内メールが送信されますので、必ず正しいメールアドレスを入力してください。
必須
※上記の連絡先メールアドレスが「勤務先」か「ご自宅」かどうか選択してください

本人情報

必須
必須
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※正しく入力されているかご確認ください。
必須
必須
※ローマ字で入力されているかご確認ください。
必須
任意
※既存の会員情報との照合確認のため、ある方は入力してください。
生年月日: 必須
西暦
年
月
日
必須
卒業年(または見込): 必須
西暦
年

勤務先情報

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※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※建物名・部屋番号まで入力してください。
必須
※勤務先は非常勤でも構いません。身分を置いている所属を記載してください。
※学生は就学先名を記載してください。
※その他の場合は、休職中・フリーランス等と現在の状況を記載してください。
必須
※局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください。
任意
※局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください。
任意
※連絡先メールアドレスが「ご自宅」の方は、勤務先メールアドレスをご入力ください。

ご自宅情報

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※入力後に住所が自動入力されます。
必須
必須
必須
※建物名・部屋番号まで入力してください。
必須
※局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください。
※緊急連絡先として携帯電話番号の登録をおすすめします。
任意
※局番を“-”(ハイフン)でつなげて入力してください。
任意
※連絡先メールアドレスが「勤務先」の方は、ご自宅メールアドレスをご入力ください。

その他情報

職種: 必須
任意
※上記で「その他」を選択した場合、職種を入力してください。
勤務先種別: 必須
任意
※上記で「その他」を選択した場合、勤務先種別を入力してください。